プライベート・ナイやん 5-4 奇襲
2005年5月23日バイト先に到着。正面玄関から入ると鬼軍曹に見つかる。
夜の外来診療（夜診＝やしん）はもうすでに始まっていた。
裏玄関から入る。
そのまま非常階段経由で、医局へ。
そこでは一部グループの勉強会の途中だった。
僕はそろりと机のほうに進んだ。
「両頸部の動脈・・厳密には総頚動脈だな」
ハカセが講義している。
「この動脈は脳のほうに向かうにつれて2本に分岐する。外頚動脈と
内頚動脈。これら頚動脈の壁。壁だな。血管の壁」
僕はおもむろに着替え始めた。
「ユウキ先生。プリント・・ありますか」
丸坊主のハカセは親切に中断した。
「あ、あるよ。どうも」
ジェニーが一瞬振り向いたが、すぐに向こうを向いた。
「続き。超音波で見えるこの壁の部分が重要だ。厳密には動脈の
内膜・中膜を見ていることになる。この厚さの計測が、動脈硬化の
進行の指標となる。これを・・アパム！」
アパムが急に当てられた。
「ひ・・・」
「時間がないから言うぞ。IMT。intima-media thickness。内中膜複合体厚。
観察にはこれだけでは十分ではない。動脈内の流速、血管径そのものの計測、
プラークの有無、狭窄」
「IMTの測定ぐらいなら、素人の僕でもできますね」
あるレジデントがつぶやいた。
「そうだな。でも計測は1箇所だけじゃダメだ。総頚動脈、頚動脈洞、内頚動脈
の3箇所でのIMTを、最も厚いところで計測することになってる」
「IMTの正常は・・」
「高齢者でも1.1mmまでだ」
「細いですね。普通のエコーのプローブでの計測は・・」
「当然、頚動脈用のプローブが必要だ」
僕は着替え終わり、ゆったりと座った。
とりあえず、周りに同化する。
「じゃあIMTがだんだん厚くなる場合はどうすれば・・？」
レジデントは質問を続ける。
「動脈硬化が進んでるってことだ。背景の血糖値や危険因子の厳密なコントロールを」
「厚くなり続けたら、予後が悪いんですね？」
「それも欧米で証明済みだ。脳卒中・心筋梗塞の発症が有意に増える」
「予後の指標ですね。どうも」
彼は呼ばれたらしく、紙をたたんで外へ駆け出した。
動脈硬化の程度をこうしてスクリーニングする方法としては、この「頚動脈エコー」の
ほかに「ABI＝足首上腕血圧比」がある。前者は脳外科・循環器医が主にするのに
対し、後者は技師がするのでオーダーの機会は後者のほうが多い。検診的にも
よく行われる。
「次は症例検討だ。よろしく」
違うレジデントに代わる。中堅ドクターが2人ほど最前列にいる。
「ミエローマです。高齢男性。初発は胸痛」
彼は何も見ずに、配られたプリント内容をたんたんと述べている。驚きだ。
「TP（総蛋白）が高値でした。開業医の受診歴がありましたが、そこでも異常値
だったにも拘らず見落とされています」
「そこらの開業医じゃな」
中堅ドクターが皮肉る。
多発性骨髄腫＝multiple myeloma = MM、単に「ミエローマ」とも呼ばれるこの疾患。
発症頻度は10万あたり3人と少ないが、内科医師なら疑い症例に誰もが出くわしてるんじゃないか。
年齢は60-70歳台にピークあり。
免疫応答の細胞のうち、B細胞というのがある。これが成長して最終形態となった「形質細胞」
というのは本来、抗体をミサイルのように送り出す。体にとっては防衛軍で、「ジェダイ役」だ。
しかしこの細胞が「腫瘍化」・・つまり異常な形となり無数に増えていく。ダークサイドに落ち、
ベーダー役となり悪の抗体を撒き散らす。悪の抗体というか、抗体の役目をもってない役立たずの
失敗作である。
この役立たずの集まりは処理されず、結果的に蛋白（TP）の増加という形で現れる。
また増える抗体によって病気のタイプが分類される。一番多いのは「IgG型（6割）」。
次にIgA型、BJP型（それぞれ2割ほど）と続く。
IgG型、IgA型では過粘チョウ度症候群を生じやすく、BJP型は腎障害を生じやすい。
「本患者のデータ、揃いました。ヘモグロビンの低下、正球性正色素性。高カルシウム。尿中電気泳動
でM蛋白を検出。正体はベンス・ジョーンズ蛋白。腎機能も悪いです」
「活動性はどう評価を？」
中堅ドクターが質問。
「血中M蛋白の量。それとβ2-MG」
「そんなに何回も測定できないだろ？」
「マルク（骨髄穿刺）での結果も・・」
「患者の負担も考えろ。基本は血中TPやカルシウムだろ。で、この患者はBJP型か。
このタイプの予後はどうなんだ？」
「本疾患で一番悪いです」
「腎障害があるからな」
全部ひっくるめても、この疾患の平均生存期間は32-36ヶ月が多い。
「治療は・・どうしましょうか？」
「お前の意見は？」
「70代で高齢者ですので・・僕は様子見でいいかと」
「何もしないの？」
「といいますか・・」
「なんでここに入院してるの？」
「それは・・」
「寝たきり？」
「歩けます。PS（安静度）はいいです」
中堅ドクターはしばらく考えた。
「MP療法だな。ただし少量の持続投与」
「少量持続・・」
「教科書ごときには載ってないぞ」
「は、はい。調べてからにします」
「当然だ。今日まで調べて、明日論文を見せるように」
「はい」
「内容も解釈して僕に見せろ」
「は、はい」
「ビスフォスフォネート、サリドマイド関連もな。知ってるか？」
「え？それも治療法・・・？」
「もういい。死になさい」
中堅ドクターは赤井先生の声マネをして終了した。
「さ！夜診の手伝いに降りるぞ！重症回診もやっとけ！」
みな一斉に散らばり始めた。
「ユウキ先生！」
中堅ドクターが呼び止めた。
「はい？」
「リウマトレックスという薬。昨日から使ってるんだが」
「せ、先生の患者さんですか」
「ああ。胸部のCTがこれだが。投与前のな。線維化はないだろ？」
「・・・呼吸機能検査は・・」
「拡散能か？この患者はモチベーションが難しく、実行できてない」
「KL-6は」
「線維化の指標か。投与前の検体で測定しとく」
「できればSP-DにSP-A・・」
「ほかないか？」
「動脈血ガスの圧較差・・・」
「俺、呼吸器は苦手でな」
「誰でも苦手はあります」
「だれでも、にがてはありま〜す」
みな固まった。鬼軍曹の声だ。
「僕にも君が、苦手で〜す！」
機嫌がいいのか、彼は腰で手を組んでニヤニヤしていた。
しかしそれはタダのまやかしだった。
「ボサッとするな！お前！」
「ひっ！」
「院長の見舞いはちゃんとしたのか！」
「見舞い・・！」
「バカモン！早く行け！」
「ど、どこ？」
彼は無言で僕の手を引っ張った。
「いてててて！」
「ホラア！はやくご挨拶して、重症回診に重症管理・・！」
「ててて！」
「寝るヒマなんかないんやあ！」
夜の外来診療（夜診＝やしん）はもうすでに始まっていた。
裏玄関から入る。
そのまま非常階段経由で、医局へ。
そこでは一部グループの勉強会の途中だった。
僕はそろりと机のほうに進んだ。
「両頸部の動脈・・厳密には総頚動脈だな」
ハカセが講義している。
「この動脈は脳のほうに向かうにつれて2本に分岐する。外頚動脈と
内頚動脈。これら頚動脈の壁。壁だな。血管の壁」
僕はおもむろに着替え始めた。
「ユウキ先生。プリント・・ありますか」
丸坊主のハカセは親切に中断した。
「あ、あるよ。どうも」
ジェニーが一瞬振り向いたが、すぐに向こうを向いた。
「続き。超音波で見えるこの壁の部分が重要だ。厳密には動脈の
内膜・中膜を見ていることになる。この厚さの計測が、動脈硬化の
進行の指標となる。これを・・アパム！」
アパムが急に当てられた。
「ひ・・・」
「時間がないから言うぞ。IMT。intima-media thickness。内中膜複合体厚。
観察にはこれだけでは十分ではない。動脈内の流速、血管径そのものの計測、
プラークの有無、狭窄」
「IMTの測定ぐらいなら、素人の僕でもできますね」
あるレジデントがつぶやいた。
「そうだな。でも計測は1箇所だけじゃダメだ。総頚動脈、頚動脈洞、内頚動脈
の3箇所でのIMTを、最も厚いところで計測することになってる」
「IMTの正常は・・」
「高齢者でも1.1mmまでだ」
「細いですね。普通のエコーのプローブでの計測は・・」
「当然、頚動脈用のプローブが必要だ」
僕は着替え終わり、ゆったりと座った。
とりあえず、周りに同化する。
「じゃあIMTがだんだん厚くなる場合はどうすれば・・？」
レジデントは質問を続ける。
「動脈硬化が進んでるってことだ。背景の血糖値や危険因子の厳密なコントロールを」
「厚くなり続けたら、予後が悪いんですね？」
「それも欧米で証明済みだ。脳卒中・心筋梗塞の発症が有意に増える」
「予後の指標ですね。どうも」
彼は呼ばれたらしく、紙をたたんで外へ駆け出した。
動脈硬化の程度をこうしてスクリーニングする方法としては、この「頚動脈エコー」の
ほかに「ABI＝足首上腕血圧比」がある。前者は脳外科・循環器医が主にするのに
対し、後者は技師がするのでオーダーの機会は後者のほうが多い。検診的にも
よく行われる。
「次は症例検討だ。よろしく」
違うレジデントに代わる。中堅ドクターが2人ほど最前列にいる。
「ミエローマです。高齢男性。初発は胸痛」
彼は何も見ずに、配られたプリント内容をたんたんと述べている。驚きだ。
「TP（総蛋白）が高値でした。開業医の受診歴がありましたが、そこでも異常値
だったにも拘らず見落とされています」
「そこらの開業医じゃな」
中堅ドクターが皮肉る。
多発性骨髄腫＝multiple myeloma = MM、単に「ミエローマ」とも呼ばれるこの疾患。
発症頻度は10万あたり3人と少ないが、内科医師なら疑い症例に誰もが出くわしてるんじゃないか。
年齢は60-70歳台にピークあり。
免疫応答の細胞のうち、B細胞というのがある。これが成長して最終形態となった「形質細胞」
というのは本来、抗体をミサイルのように送り出す。体にとっては防衛軍で、「ジェダイ役」だ。
しかしこの細胞が「腫瘍化」・・つまり異常な形となり無数に増えていく。ダークサイドに落ち、
ベーダー役となり悪の抗体を撒き散らす。悪の抗体というか、抗体の役目をもってない役立たずの
失敗作である。
この役立たずの集まりは処理されず、結果的に蛋白（TP）の増加という形で現れる。
また増える抗体によって病気のタイプが分類される。一番多いのは「IgG型（6割）」。
次にIgA型、BJP型（それぞれ2割ほど）と続く。
IgG型、IgA型では過粘チョウ度症候群を生じやすく、BJP型は腎障害を生じやすい。
「本患者のデータ、揃いました。ヘモグロビンの低下、正球性正色素性。高カルシウム。尿中電気泳動
でM蛋白を検出。正体はベンス・ジョーンズ蛋白。腎機能も悪いです」
「活動性はどう評価を？」
中堅ドクターが質問。
「血中M蛋白の量。それとβ2-MG」
「そんなに何回も測定できないだろ？」
「マルク（骨髄穿刺）での結果も・・」
「患者の負担も考えろ。基本は血中TPやカルシウムだろ。で、この患者はBJP型か。
このタイプの予後はどうなんだ？」
「本疾患で一番悪いです」
「腎障害があるからな」
全部ひっくるめても、この疾患の平均生存期間は32-36ヶ月が多い。
「治療は・・どうしましょうか？」
「お前の意見は？」
「70代で高齢者ですので・・僕は様子見でいいかと」
「何もしないの？」
「といいますか・・」
「なんでここに入院してるの？」
「それは・・」
「寝たきり？」
「歩けます。PS（安静度）はいいです」
中堅ドクターはしばらく考えた。
「MP療法だな。ただし少量の持続投与」
「少量持続・・」
「教科書ごときには載ってないぞ」
「は、はい。調べてからにします」
「当然だ。今日まで調べて、明日論文を見せるように」
「はい」
「内容も解釈して僕に見せろ」
「は、はい」
「ビスフォスフォネート、サリドマイド関連もな。知ってるか？」
「え？それも治療法・・・？」
「もういい。死になさい」
中堅ドクターは赤井先生の声マネをして終了した。
「さ！夜診の手伝いに降りるぞ！重症回診もやっとけ！」
みな一斉に散らばり始めた。
「ユウキ先生！」
中堅ドクターが呼び止めた。
「はい？」
「リウマトレックスという薬。昨日から使ってるんだが」
「せ、先生の患者さんですか」
「ああ。胸部のCTがこれだが。投与前のな。線維化はないだろ？」
「・・・呼吸機能検査は・・」
「拡散能か？この患者はモチベーションが難しく、実行できてない」
「KL-6は」
「線維化の指標か。投与前の検体で測定しとく」
「できればSP-DにSP-A・・」
「ほかないか？」
「動脈血ガスの圧較差・・・」
「俺、呼吸器は苦手でな」
「誰でも苦手はあります」
「だれでも、にがてはありま〜す」
みな固まった。鬼軍曹の声だ。
「僕にも君が、苦手で〜す！」
機嫌がいいのか、彼は腰で手を組んでニヤニヤしていた。
しかしそれはタダのまやかしだった。
「ボサッとするな！お前！」
「ひっ！」
「院長の見舞いはちゃんとしたのか！」
「見舞い・・！」
「バカモン！早く行け！」
「ど、どこ？」
彼は無言で僕の手を引っ張った。
「いてててて！」
「ホラア！はやくご挨拶して、重症回診に重症管理・・！」
「ててて！」
「寝るヒマなんかないんやあ！」
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