・・は、かなり多いと思う。自分は違うが、いつそうなるかは分からない。しかし、制度下にある医師らの行く先は絶望的ですらある。

　いやいや、そもそも私用では金を使わない、そんなんだったら悩みにはならない。しかし、男は独占欲の生き物だ。値段を超えて、評価を超えても手に入れたいものがある。釣り道具を買って買い替えたり、パソコンのデバイスを買い足したり。プラモデルだって。そこを、ディアゴスティーで耐えようとする努力がある。

　僕なりの後向き試験によると、小遣いは通年厳しく監視され、付き合いの減少、願望の閾値低下という深刻な合併症を引き起こす。食事に至っては全て病院食。病院食が美味ければ、予後は比較的良好。ただ、ストレスによる間食（おやつ）が多くなるようだ。

　そうだ。医師はかなりの確率で太ってくる。男自体が、そういう傾向にあるんだろうか。忙しい昼間は別だが、夜の食事が遅く、酒も加わる。食べることだけが楽しみ、というようにならないようにしたい。

　アドバイスできる立場ではないが、たとえば仲の良い夫婦との交流は気を付けたい。趣味や会話が合ったとしても、大きなギャップがどこかにある。これは長い付き合いほど見えてくる。そのギャップから、ダークな話題に突き落とされてしまうこともある。

　いや、夫同士の会話はともかく、女性同士の会話だ。あまり長々・深々は避けたい。女性はただでさえセロトニンが少ないが、女性２人の会話が深くなり続けると、必ずどっちかのダークサイドに落とされる。これに夫連中が巻き込まれる。内容的には仕事からかけ離れた、村八分的な狭い世界だ。

　女性の過熱した会話は延々と続いていくので、先の見えないトンネルとなる。これに本気で付き合うと、自分の仕事や器にも影響が出てくる。男は仕事というが本当だ。辞めれば成長が止まる。自分側の時間が最優先だ。

　なので夫婦ともども仲が良くても、会話はいつも限定的に、ダラダラと付き合わないことだ。

　
　いや、たしかにつまらない。本当に長見ができないのだ。これはおそらく、PCや端末という同じ画面のほうがマイペースでそれも速く見ていて・・その訓練がある意味災いしているのかもしれない。テレビ番組も、今後は早送り機能が必要かもしれない。

　意図的に避けている内容も多く、これには特にスポンサーの意向を感じる。特にあの半島関連の力を感じる。なのでSMAPやEXILEだけでアレルギーになる。よしもと関連も企業体質が嫌いなので、見なくなった。

　その反面、BSは客観的なアーカイブが豊富で録画→観賞の連携がよく、心なしかスタッフの頭も（民放地デジ側より）マシな気がする。

　子育てが峠を越えて自分の時間を取り戻しつつあるが、財布とテレビは完全支配されないようにしたい・・・ああでも、子供向け番組に地デジは不可欠か。

　少なくともうちの医局では、夏休み期間に夏休みはむしろ取らない、という方向になっている。あ、いや子供が学童なら別。

　その他大部分の医師らは、秋＜冬の台風を避けた時期を好んで休みを取る。これくらいの柔軟さは欲しい。病院と言うのは理事長、院長次第で雰囲気はまったく変わる。まさしく病院は、長に似る。

　理想的には11月あたりがいいか。新婚夫婦にアドバイスだが、とにかく子供ができる前に浪費しておけ。行けるとこに今、行け。そのうち、嫌でも（自由に）行けなくなる・・・。

　手がけるのはもはや20世紀フォックスでなく、ディズニー。ディズニーでやるからには、延々とした続編やスピンオフ、商品化。著作権で固めていき、城壁で囲む。あの例の城が象徴している。アニメのシンデレラは＜３＞まで作り、ヒロインの原型はなくなった。だが作ったのはディズニーだから、文句は言えない。

　このため本映画の描写はかなり清潔感になるものと思われ、おどろしい不気味キャラも、どことなく親近感がわくものとなろう。だがディズニーは戦闘肯定派だ。カタルシスを生む場面に関しては、ルーカスより出来がいいかもしれない。

　i-tunes matchに引き続き提供されたサービス。購入してない曲をかいつまんでかつ大量に聴ける、というのが最大のメリットだと思われる。無料期間でもあり視聴したが、なんとなくどっちでもよかった「バックストリートボーイズ」などまとめて聴けたのはよかった。

　しかししかし、気が付くとデータ容量があっという間に閾値を超えてしまった。7Gがあっという間に（１～２日で？）パーに。いや、確かに聴き終えるたびにアプリを終了すべきだったのだが。

　i-tunesなど、i-phoneなどのモバイルで自分が求めるのはダラダラさ。暇なときにだけ転がしたり、掃除しながら音楽をかけっ放しにしたり。門真の教習所（の待ち時間）では特に役に立った。

　

　なるほど、40代は確かに板挟みだ。いやいや、30代の役もやり、50代以降も演じないといけない。全年代のことができなくてはいけないし、求められる。病院でも上に行けばなおさらだ。手技でも、そう。まだ教わらねばならないところもあるし、教えれないといけない。

　今更気づいたが、最も眠りにくい代ではないのか。多忙というより、精神的な意味で。まだまだ鈍感でもないし（笑）、ガツガツもしてない。しかし記憶は鮮明だ。過去にあった不安やトラウマもまだ鮮明だし、将来への具体もない。

　なので、精神的な病にかかりだすのもこのヘンだ。そんなときに株をやったりビジネスしたり。不倫する者、逆キレる者。無謀そのものだ。

　かつて思春期を疾風怒濤の・・とか表現していた文章があったと思うが、いやいや。自分にとって今が嵐の時。

　・・・ヘミングウェイの小説でも読むべきか。

　高リスクの商売にハマっていくのは、彼らも半分予感（先への）はしている。冒険、よく言えばベンチャーというのは常に借金の影がある。

　医師という仕事をしつつ、なぜ借金を抱えるのか。共通するのは、名義を貸してしまった、という事実だ。名義を貸す、というのは保証人になったようなものだ。勤務医の段階でふつう借金は生じない。つまりサイドビジネスに手を出したことから始まる。同僚・先輩との共同経営などがこれにあたる。

　背景を調べると、多いのが大学時代のサークル、医局で築いた師弟関係だ。結びつきが強いほど、この関係は断れない。特に研修医時代の指導医との関係は、金を超えたものがある。

　なので、指導医はあくまで指導医。指導を受けなくなったら、遠距離恋愛同様に冷めて、以降。

　僕らの周囲では急速だと思うが、開業が（また）流行っている。銀行が金を貸したがっている時期、ということ。しかしこれには注意が必要。彼らはそれこそ風見鶏といっしょ。瞬時に反対に流れることも珍しくなし。

　ただ、その開業形態が変わってきている。たとえばその医師が保有する土地・・を利用して不動産と提携、マンションを建てて患者を住まわせ往診する。必要なのは事務所だけ。外来がない。長所としては、ああ今言った。外来がない。多忙でない。往診もたまにするだけ。定期的な収入が入る。

　一見未来は明るいが、名義をめぐったトラブルが絶えない。http://allabout.co.jp/gm/gc/42155/に詳しく載ってある。なんと、土地・建物ごと持って行かれるケースが多いのだ。開業医でも親→息子に譲渡するはずが、この詐欺のせいで不可能に、というケースもある。

　なので＜往診専門＞で働く医師、に関してはあまり深くかかわらないことをお勧めする。

　

　退屈に耐えられないと、浪費がかさむ。できれば曜日ごとに行動をパターン化し、自分という不安定さをコントロールしたい。しかしそれでも消耗品は寿命を終えていく。

　エアコンはああそうだった。暑くなる前に買い替えておくべきだった。勢いがイマイチだったのに・・・。いやいや、今年もこれでなんとか。

　PCもレコーダーも、ディスクトレイの動きにどことない不信感。ケータイも起動がいまひとつ、ノれない。そういや車も、たまに主人に逆らう。

　そんなとき、つい忘れていた保証書に目を通す。５年生存率、いや５年保証の紙など。電気製品で５年もつものは、振り返れば大したタマだ。

　自分自身はどうか。体重や見た目が保たれているか。靴はそろそろ新調がいいか。いやせめて、不自由なくともリニューアルしといたげよう。自分は割と根に持つタイプだから。

　それまでのメールソフトがなかなか起動せず、パスワードの情報もそこに・・・。あわや再ログインの危機だったが、そのメールソフトが修復。かなり焦った。そんな些細なことで、世界を失うところだった。いや、終わりのキッカケは元をたどれば些細なことだらけ。病気も・・に、結びつけるか普通？

　RAは慢性増殖性の滑膜炎により関節の軟骨・骨破壊が起こるか結果、関節変形・強直が生じる原因不明の炎症性疾患。以前は疼痛緩和が治療の主流だったのが、最近では完治までをも目指すようになってきた。こういった革新は、強力なDMARD=抗リウマチ薬（MTXなど）、生物学的製剤の登場によるものだ。ただし関節破壊の進行は発症後１～２年以内が速いことから、発病早期より積極的な治療を行うべき。

　Treat-to Target戦略＝T2T戦略＝目標達成に向けた治療、というのは、数値目標（良好な結果をもたらす）をまず設定し、期間ごとに治療を調整、最短で目標を達成するもの。

　従来のもの（DAS28など）に代わる新たな寛解基準としては、総合的疾患活動性指数（圧痛関節数や腫脹関節数、赤沈値などを代入した複雑な計算式によって出されるスコア）と、Bloolean法をもとに評価される試みもある。総合的疾患活動性指数ではSDAI3.3以下の場合、Bloolean法では圧痛関節数、腫脹関節数、CRP値、患者の全般的評価がすべて１以下の場合を寛解の基準とした。

　長らく使用されてきたACRのRA基準は特異度が97%あるも感度はわずか52.5%と、早期発見には問題ある基準だった。新基準は2010年に新たなアルゴリズムが作成され、１箇所以上の関節腫脹があり、RA以外の可能性が高い他疾患が除外されれば、スコア６点以上でRAと診断し、MTXを中心としたDMARD治療を開始すべきとした。スコアの内訳は腫脹・圧痛関節数、血清反応のRF、CCP抗体、炎症反応（CRP、ESR）、罹患期間にて評価する。これで特異度70%台だが感度は70%まで押し上げた。ただ、スコア偽陽性になりやすいものにMCTD、PMR、PsAがあり要注意。なお早期の検出には関節超音波も有用である。

○治療　・・　確かに優れた薬剤が次々に登場しているが、2次的な細菌・真菌感染症やB型ウイルスキャリアの劇症化、リンパ腫の発症など関連副作用のフォローも、また重要になる。

・MTX
　日本では最近まで使用しづらかったが、2011年より増量が可能、第一選択として使用が可能になった。EULARのガイドライン2013では第一選択であるほか、６か月以内に目標に達しなければanchorの位置に切り替えて生物学的製剤を併用するよう勧めている。

・新規抗リウマチ薬
イグラチモドはNFκBの活性を抑制し、マクロファージや滑膜細胞による炎症性サイトカインの産生・B細胞による抗体産生を抑制する。MTXとの併用が臨床試験で証明された唯一のDMARD。

・ヤヌスキナーゼ阻害薬
　トファシチニブはJAK-STAT経路を介したサイトカインシグナルを抑制する経口の分子標的薬である。効果発現が速く生物学的製剤と同等の有効性。

・生物学的製剤
７剤が承認を受けており、モノクローナル抗体製剤と融合蛋白製剤に分けられる。有効率・寛解率が高く、関節破壊抑制効果に優れる。またMTXとの併用でより効果が高まる。

　
　利尿剤を含む３種類以上の降圧薬を使用しても目標血圧まで下がらない高血圧、を治療抵抗性高血圧性、と定義している。原因の多くは体液貯留に基づくものであるため、降圧利尿薬の追加で改善することも多いという。もちろん生活習慣や他剤内服の背景、２次性代謝疾患の除外などの見直しをしてみる価値はある。

　で、実際治療抵抗性として治療となると、３剤による強化薬物療法すなわちL型Caチャネル遮断薬（ニフェジピンかアムロジピンの最大量）、RAS抑制薬（ACE阻害剤かアンジオテンシンⅡタイプ１受容体拮抗薬の最大量）、降圧利尿薬（少量サイアザイドなど）の組み合わせが基本となる。

　また腎臓を支配するのが99％交感神経であることより、それを直接標的とした治療もある。経静脈的に腎動脈内からアブレーションを行う、というものだが十分なエビデンスなし。あるいは頸動脈の圧受容器への電気刺激による交感神経抑制、もあるが副作用多すぎなど課題が多い。

　1994年になって、HPは発癌遺伝子としてWHOより認定された。メカニズムとしては、HPが単に慢性胃炎を起こした過程で発癌するのではなく、別の微量の発癌物質（これ単独では発癌させない）とHPが共存してはじめて発癌する、というものとされている。つまりHPは発癌プロモーターとしての役割が主体と解釈されている。ともあれHPは今や胃癌の発生原因の大部分と認識されている。

　HPによる胃癌への主要ルートは慢性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→胃癌と表現され、この中での萎縮性胃炎の指標である血清ペプシノゲンを利用することで（HP血清抗体価とを組み合わせ）病期分類し、胃癌リスクを病期ごとに予測することができる。ただし軽度の委縮性胃炎から発癌する例も多く、またその病態を経由しないものもあり、上記の分類はあくまでハイリスク群の検出を意識したものである。

　除菌による胃癌抑制は動物実験では有用なデータがあるものの、ヒトではあまりみられていない。しかも胃癌切除後の除菌後でも胃癌の再発率は高く、結局のところ除菌後も再発有無のフォローは厳重にすべきである。

　・・みたいな記事http://gendai.ismedia.jp/articles/-/42507?page=3があったが、何かから目をそらすカモフラージュか？と思ってしまった。

　自分が本当に処方をためらう、または使用するつもりがないのは・・

・　SGLT2阻害剤→頻度が少ないながらも重篤な副作用報告
・　SSRI→攻撃性・自殺などの衝動的副作用
・　花粉症予防のステロイド筋・皮下注→無責任な副腎への負担
・　新規の抗凝固剤→効果を見るための指標がなさすぎ

　あと、いまだに過小評価されているのでは？と思うのが

・　スタチンによる鬱傾向
・　ARBによる横紋筋融解

　はっきり言えるのは、損害を被るのは患者側であり、場合によりそれは不可逆性であり、業者の記憶は一時的で、責任はすべて医師に持っていける、そんな構造が幅を利かしていることだ。

http://matome.naver.jp/odai/2142598903837645501http://matome.naver.jp/odai/2142598903837645501

　京都の店舗が破産したくらいだから、大阪のも危ないだろう。

　とにかくメニューが少ないわ、値段が高すぎるわ、水をなんで有料で買わないかんのか、こんなに客をなめた商売は久しぶりに見た。料理の家庭も工作っぽく、チェーン店並みのクオリティだ。

　オーナーに思い入れがないから、こんなものができる。安い材料、安い人件費・・・ろくなものができない。マンション事情もそうだろう。メジャーなメーカーが広告を出すが、建てるのは末端業者の工務店。彼らは一方的なローコストプランを強いられ、やむを得ず手抜きする。家だと基礎の過程でそれが顕著になる。一軒家を建てる場合は、その方面の業者を雇って基礎工事を見守らせるのが理想だという。基礎工事をする工務店の方々にはマメに差し入れせよとかなんとか・・ああ！やはり日本だなここは！